NSAIDs-hypersensitivity often induces a blended reaction pattern involving multiple organs

Abstract

Las reacciones de hipersensibilidad inducidas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están clasificadas por la Red Europea de Alergia a los Medicamentos (ENDA) como reacciones cruzadas o selectivas. La primera es el tipo más frecuente e incluye a los pacientes con síntomas exclusivamente respiratorios (AINE - enfermedad respiratoria exacerbada, ENDA) o exclusivamente cutáneos: urticaria/angioedema inducido por AINEs (NIUA); y enfermedad cutánea exacerbada por AINEs (NECD). Sin embargo, aunque no se refleja en el esquema de clasificación actual (ENDA), en la práctica clínica se observa con frecuencia una combinación de síntomas tanto cutáneos como respiratorios o incluso de otros órganos, como los síntomas del tracto gastrointestinal (reacciones mixtas o combinadas). Esta entidad no ha sido suficientemente caracterizada. Nuestro objetivo era caracterizar clínicamente las reacciones mixtas a los AINEs, comparando sus características clínicas con las del NERD y la NIUA. Evaluamos a los pacientes con síntomas que sugerían hipersensibilidad a los AINEs que acudieron a la Unidad de Alergia del Hospital Universitario Regional de Málaga (Málaga, España) entre 2008 y 2015. Se incluyeron 880 pacientes con reacción cruzada confirmada en base a la historia clínica, prueba de provocación nasal positiva con acetilsalicilato de lisina (NPT-LASA) y/o prueba de provocación de drogas positiva (DPT) con ácido acetilsalicílico (ASA), que se clasificaron como mezclados (261; 29,6%), NERD (108; 12,3%) o NIUA (511; 58,1%). Se compararon los síntomas, los medicamentos, las enfermedades subyacentes y los métodos de diagnóstico dentro de los grupos y entre ellos. Entre los pacientes mezclados, el subgrupo más común comprendía aquellos que desarrollaban urticaria/angioedema más rinitis/asma (n = 138), que tenían un mayor porcentaje de rinitis subyacente (p < 0,0001) y asma (p < 0,0001) que los pacientes de NIUA, mostrando similitudes con la NERD. Estas diferencias no se encontraron en el subgrupo de pacientes mezclados que desarrollaron síntomas respiratorios como el edema de la glotis; estos eran más similares a la NIUA. El porcentaje de NPT-LASA positivo fue similar para los grupos de mezcla (77%) y NERD (78,7%). Concluimos que las reacciones mixtas son reacciones de hipersensibilidad a los AINEs que afectan al menos a dos órganos. Además de la clásica afectación cutánea y respiratoria, en nuestra población algunos pacientes también desarrollan síntomas gastrointestinales. Dada la alta tasa de respuestas positivas al NPT-LASA en el NERD así como las reacciones mixtas, sugerimos que todos los pacientes que reporten síntomas respiratorios, independientemente de si tienen otros síntomas asociados, deben ser evaluados inicialmente usando el NPT-LASA, lo cual representa menos riesgo que el DPT.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)-induced hypersensitivity reactions are classified by the European Network on Drug Allergy (ENDA) as either cross-reactive or selective. The former is the most frequent type and includes patients with exclusively respiratory symptoms (NSAIDs-exacerbated respiratory disease, NERD) or exclusively cutaneous symptoms: NSAIDs-induced urticaria/angioedema (NIUA); and NSAIDs-exacerbated cutaneous disease (NECD). However, although not reflected in the current classification scheme (ENDA), in clinical practice a combination of both skin and respiratory symptoms or even other organs such as gastrointestinal tract symptoms (mixed or blended reactions) is frequently observed. This entity has not been sufficiently characterised. Our aim was to clinically characterize blended reactions to NSAIDs, comparing their clinical features with NERD and NIUA. We evaluated patients with symptoms suggestive of hypersensitivity to NSAIDs who attended the Allergy Unit of the Regional University Hospital of Malaga (Malaga, Spain) between 2008 and 2015. We included 880 patients confirmed as cross-reactive based on clinical history, positive nasal provocation test with lysine acetylsalicylate (NPT-LASA), and/or positive drug provocation test (DPT) with acetylsalicylic acid (ASA), who were classified as blended (261; 29.6%), NERD (108; 12.3%) or NIUA (511; 58.1%). We compared symptoms, drugs, underlying diseases and diagnostic methods within and between groups. Among blended patients the most common sub-group comprised those developing urticaria/angioedema plus rhinitis/asthma (n = 138), who had a higher percentage of underlying rhinitis (p < 0.0001) and asthma (p < 0.0001) than NIUA patients, showing similarities to NERD. These differences were not found in the sub-group of blended patients who developed such respiratory symptoms as glottis oedema; these were more similar to NIUA. The percentage of positive NPT-LASA was similar for blended (77%) and NERD groups (78.7%). We conclude that blended reactions are hypersensitivity reactions to NSAIDs affecting at least two organs. In addition to classical skin and respiratory involvement, in our population a number of patients also develop gastrointestinal symptoms. Given the high rate of positive responses to NPT-LASA in NERD as well as blended reactions, we suggest that all patients reporting respiratory symptoms, regardless of whether they have other associated symptoms, should be initially evaluated using NPT-LASA, which poses less risk than DPT.